Documento sin título -Datos del Cliente

Nombre del Titular
(Tal y como aparece su Tarjeta)
Domicilio
(Tal y como aparece su Tarjeta)
Estado
(Informacion obligatoria)
Ciudad
(Informacion obligatoria)
Codigo Postal (Informacion obligatoria)

-Datos de Contacto

Correo Electronico
(Aqui recibira el extracto de la tarjeta)
Telefono
(Necesario para contactarlo si surge un problema relacionado con su tarjeta y/o registro del servicio)
Telefono movil
(El codigo de ciudad + el numero)
Fax

-Datos Bancarios

Bancario Emisor
(Banco Emisor de su tarjeta)
Telefono

(Limite de saldo de su tarjeta)

Telefono movil
(Saldo actual de su tarjeta)

-Informacion sobre su Tarjeta Visa

*Tipo de Tarjeta

*Codigo de Seguridad

(3 ultimos digitos del reverso de su tarjeta)

*Numero de Tarjeta:

*Fecha de expiracion

(16 DIGITOS SIN ESPACIOS NI GUIONES)

 

 

 

FORMULARIO